Behandling av overflatiske soppinfeksjoner

Soppinfeksjoner inndeles vanligvis i overflatiske, subkutane og invasive eller systemiske mykoser. De invasive mykosene er i ca 60-70% av tilfellene forårsaket av Candida albicans og behandlingen omtales ikke her. De subkutane er sjeldne i Norge og omfatter kronisk mukocutan candidiasis, kronisk kromoblastomykose, mycetom, mucormykose og sporotrichose.

De overflatiske omfatter infeksjoner i hud, hår, negler og slimhinner (Tabell 1). Dermatofyttene, som angriper keratinholdig substans i hud, hår og negler er dominerende årsak. Malassezia furfur forårsaker flass og pityriasis versicolor. Candida albicans er viktigste årsak til slimhinneinfeksjoner.

Dermatofyttene, som angriper keratinholdig substans i hud, hår og negler er dominerende årsak og man ser økning i behandlingsresistente tilfelle (se eget avsnitt). Ca90% av dermatofytosene er i Norge forårsaket av Trichophyton rubrum. Det er beskrevet en ny art, T. indotineae (tidligere T. mentagrophytes genotype VIII) som er terbinafin resistent og hypervirulent.

I sjeldne tilfeller er det en annen dermatofytt art enn de som påvises med PCR metoden som er årsak til neglsopp. Foruten andre dermatofytter arter som ikke er inkludert i pandermatofytt, kan muggsopp også forårsake infeksjoner i negl. Man kan se infeksjoner med Scopulariopsis brevicaulis, men også Acremonium -, Aspergillus - og Fusarium arter kan være årsak. Ved negativ PCR og klinisk mistanke om sopp infeksjon er det aktuelt å sende inn en prøve til dyrkning.

Tabell 1: Overflatiske soppinfeksjoner.

Ny dermatofytt taksonomi

Ny taksonomi har inndelt dermatofyttene i flere nye slekter i tillegg til Trichophyton, Microsporon og Epidermophyton. Og flere arter er overført til de nye artene:

Arthroderma: A. insingulare (tidligere T. terrestre), A. uncinatum (tidligere T. ajelloi).

Epidermophyton: E. floccosum

Lophophyton: L. gallinae (tidligere M. gallinae)

Nannizzia: N. fulva, N. gypsea, N. nana and N. persicolor tidligere genus Microsporum.

Paraphyton: P. cookei (tidligeregenus Microsporum)

Trichophyton: T. rubrum, T. interdigitale, T. mentagrophytes, T. indotineae, T. concentricum. T. equinum, T. erinacei, T. schoenleinii and T. soudanense T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum

Noen arter er vanskelige å skille genetisk og rapporteres som komplekser:

T. rubrum complex: omfatter artene T. rubrum, T. soudanense, and T. violaceum,

T. metagrophytes kompleks: omfatter fem arter T. mentagrophytes, T. interdigitale, T. erinacei, T quinckeanum, and T. benhamie.

T. mentagrophytes / T. interdigital har 9 forskjellige genotyper. T. indotineae var tidligere T. mentagrophytes genotype VIII.

Antimykotika

Antimykotika kan virke på oppbygningen av celleveggen, på cellemembranen og nukleinsyre- metabolismen. Dermatofyttene og Candida albicans er generelt følsom for de antimykotika som brukes til lokalbehandling og resistensbestemmelse utføres ikke rutinemessig.

Behandlingen av overflatiske mykoser, spesielt dermatofytosene er langvarig og det er derfor viktig å ha etiologisk diagnose og velge riktig strategi i behandlingsopplegget. Midler som kan ha effekt ved systemiske mykoser som fluconazol og itrakonazol, bør i størst mulig grad være forbeholdt bruk ved disse tilstandene.

Tabell 2. Inndeling av soppmidler/antimykotika etter behandlings form.

*Ketokonazol, ekokonazol, mikonazol, klotrimazol

Diagnostikk av overflatiske soppinfeksjoner vil være basert på klinikk og mikrobiologisk diagnostikk med mikroskopi og dyrkning. Bruk av PCR metode til påvisning av dermatofytter har fått svartiden ned til under 1 uke.

For prøvetakning se http://www.furst.no/analyse-og-klinikk/analyser/sopp/

Behandling av hudinfeksjoner

Ringorm (Tinea corpis)

Forårsaket av slektene Trichophyton og Microsporum, med T. rubrum som dominerende art (>90%). Ellers T. interdigitalT. indotineae ogT. tonsurans. M. canis er sjelden og smitter fra hund og katt og mr sjelden see andre zoonotiske arter som T. verrucosum (kveg), T. equinum (hest) and T. erinacei (pinnsvin).

Lokalbehandling vil være tilstrekkelig i de fleste tilfeller og etter behandlingsslutt tar det en til to uker før huden er normalisert.

Terbinafin krem (Terbinafin/Lamisil krem): Påsmøres en til to ganger daglig i to uker.

Terbinafin resistens sees hos T. indotineae forårsker særlig tinea corporis, tiea faciei og tinea cruris og sprer seg lett fra person til person. Laboratorie identifisering av arten krever avanserte molekulære teknikker siden dyrkningsbaserte metoder ikke kan skille T. indotineae fra andre Trichophyton arter. Behandling av resistente dermatofytter er omtalt i eget kapittel.

Imidazol krem (klotrimazol/Canesten, mikonazol/Daktar, ekonazol/Pevaryl, ketokonazol/Fungoral): Påsmøres to til tre ganger daglig i tre til fire uker eller til to uker etter symptomfrihet.

Skrittsopp (tinea inguinale)

Oftest forårsaket av Trichophyton rubrum eller Epidermophyton floccosum.

Behandling som ved ringorm ovenfor.

Ved mislykket lokalbehandling eller samtidig fotsopp kan systemisk behandling med terbinafin tabletter (terbinafin/Lamisil tabletter 250 mg: 1 tablett daglig i opptil seks uker) forsøkes.

Viktig i tillegg er råd som å ikke bruke tettsittende tøy, holde huden tørr og bruke eget håndkle i skrittet etter bad/dusj.

Sopp i hodebunnen (tinea capitis)

Oftest forårsaket av T. tonsurans og T. violaceum.

Børster og kammer må kastes. Sengetøy, luer og liknende må vaskes. Barn som har startet behandling, kan gå på skolen eller i barnehagen. Det kan være aktuelt å gi sjampobehandling til familemedlemmer uten symptomer.

Tinea capitis krever behandling per os, eventuelt kombinert med lokal behandling.

Voksne: Terbinafin tabletter (terbinafin/Lamisil tabletter 250 mg), 1 tablett daglig i opptil seks uker

Som tillegg kan selenholdig sjampo (Selkos, Selsun) eller ketokonazolsjampo (Fungoral sjampo) brukes tidlig i behandlingsforløpet for å minske spredning av infeksjonen ved å redusere mengden av levende sporer.

Barn: Peroral terbinafinbehandling har effekt og er trygt ned til fire års alder, men behandlingen er ikke godkjent.

Behandling av soppinfeksjon i hodebunnen hos barn blir ofte gjennomført i samarbeid med spesialist i hudsykdommer.

Fotsopp (Tinea pedis)

Fotsopp er vanligvis forårsaket av T. rubrum, T. interdigitale eller E.floccosum

Ofte indirekte kontaktsmitte gjennom fuktige miljøer der folk ferdes barbeint (treningssenter, svømmehaller, dusjer o.l.). Kan se selvsmitte fra et sted på kroppen eller direkte kontaktsmitte fra menneske til menneske. Enkelte arter/varianter kan smitte fra dyr til menneske eller fra jord til menneske.

Terbinafin krem x 1 daglig i en uke. Evt. imidazol krem x 2 i tre til fire uker. Erfaring med antimykotisk lokalbehandling hos barn er begrenset.

Neglsopp (onykomykose)

Lokalbehandling er som regel ineffektiv og det anbefales behandling med perorale midler, evt. i kombinasjon med lokalvirkende midler.

Peroral behandling hos voksne: terbinafin/Lamisil tabletter 250 mg: 1 tablett daglig i opptil seks uker). Itrakonazol (5mg/kg/dag) og flukonazol (150mg hver uke i 4-6 uker) har mindre dokumentasjon på effekt.

Peroral behandling hos barn: terbinafin (5-8 mg/kg/dag i 4 uker) og griseofulvin er spesialist oppgaver - behandlingen er ikke godkjent for barn i Norge.

Lokalbehandling med krem kan evt forsøkes: terbinafin tabletter (Terbinafin/Lamisil tabletter 250 mg: 1 tablett daglig i opptil seks uker) eller Imidazol krem (klotrimazol/Canesten, mikonazol/Daktar, ekonazol/Pevaryl, ketokonazol/Fungoral) kan forsøkes.

Behandling av neglesopp (Tinea unguium, onychomykoser)

Diagnosen ved neglesopp er vanskelig klinisk og overdiagnostisering forekommer ofte siden andre negleforandringer kan til forveksling likne soppinfeksjoner. Diagnosen bør derfor bekreftes med direkte mikroskopi (kalilutpreparat) eller mikrobiologisk prøve før behandling startes.

Neglesopp er vanligvis, i 85% av tilfellene, forårsaket av Trichophyton rubrum, men kan også være forårsaket av andre dermatofytter, candida eller muggsopp.

Systemisk behandling med tabletter er førstevalg ved neglesopp.

Terbinafin tabletter (Terbinafin/Lamisil tabletter 250 mg): 1 tablett daglig i seks uker ved fingernegl infeksjon, og 12 uker ved infeksjon av tånegler.

Peroral terbinafinbehandling har effekt og er trygt hos barn (ned til fire års alder), men behandlingen er ikke godkjent.

Ved dermatofyttinfeksjoner ses vellykket behandling i ca. 85% av tilfellene, mens ved Candida og muggsoppinfeksjoner er helbredelsesandelen lavere. Flukonazol (Diflucan) og itrakonazol (Sporanox) er mer effektive mot candidainfeksjoner enn terbinafin, men er ikke registrert til behandling av neglesopp.

Det kreves full gjenvekst av neglen før den får normalt utseende.

Amorolfin (Loceryl) i neglelakk penetrer neglen og er effektivt ved distal eller overflatisk infeksjon. Medikamentet er registrert mot neglsopp og appliseres på affisert negl 1-2 ganger i uken. Anbefalt behandlingstid ved affeksjon av fingernegler er 6 måneder og ved tånegler 12 måneder. Negllakk kan være et godt alternativ når enkeltnegler er infisert og infeksjonen affiserer distale 2/3 av neglen

En annen lokalbehandling med neglelakk er ciclopiroks (Onytec (http://www.felleskatalogen.no/medisin/pasienter/pil-onytec-almirall-580068)). Neglelakken påføres 1 gang daglig på rene og tørre negler, helst på kveldstid. Behandlingstiden er oppgitt til seks måneder på fingernegler og ni til tolv måneder på tånegler.

Lokalbehandling med krem av neglesopp har ingen effekt på grunn av liten penetrasjon av antimykotiske midler i neglen.

Behandling ved resistens hos dermatofytter

Terbinafin resistens er påvist hos T. rubrum T. mentagrophytes og T.indotieae. T. indotineae er ny art, som tidligere het tidligere T. mentagrophytes genotype VIII. Dermatofytosen ved terbinafin resistens har ofte utbredte hudlesjoner, et kronisk, residiverende forløp og er meget smittsom. Terbinafin resistent T. indotineae forårsker særlig tinea corporis, tiea faciei og tinea cruris og sprer seg lett fra person til person. Laboratorie identifisering av arten krever avanserte molekulære teknikker siden dyrkningsbaserte metoder ikke kan skille T. indotineae fra andre Trichophyton arter. Det forventes økende terbinafin resistens hos Trichophyton indotineae, p.t. er resistens påvist i ca 10% av stammene i Norge.

Utviklingen av terbinafin har flere årsaker og det har særlig blitt lagt vekt reseptfritt salg av lokale soppmidler og soppmidler kombinert med kortikosteroider.

T. indotineae har en høy forekomst av mutasjoner i squalene epoxidase genet som fører til en nedsatt følsomhet og resistens for terbinafin.

Ved terbinafin resistens er itrakonazol en alternativ behandling. Griseofulvin kan også forsøkes. Itraconazol har bivirkninger og kontakt med spesialist anbefales. For kort behandlingstid tillegges også vekt. Langvarig behandling med itrakonazol er ofte nødvendig. Bruk av 3, generasjon azoler og kombinasjoner av systemiske soppmidler har ikke gitt bedre behandlingsresultater enn itrakonazol alene.

Itrakonazole behandling: 100-200mg. Behandlingstid 6-8 uker, evt opp til 20 uker. Behandling tilklinisk tilbakegang av utslett og negativt funn i KOH preparat av hudavskrap.

Alternativt kan terbinafin i høy dos forsøkes (250 mgx 2) eller griseofulvin eller flukonazol forsøkes.

Terbianfin, griseofulvin og itrakonazol til kan gis til barn. Itrakonazol mikstur til barn kan importeres uregistrert fra Tyskland.

Pityriasis versicolor

Forårsakes av Malassezia furfur, som kan også være årsak til follikulitt og medvirkende årsak ved seboroisk dermatitt.

Lokalbehandling med selenholdig sjampo (Selkos, Selsun) er ofte tilstrekkelig. Daglig bruk av sjampoen på angrepne hudområder i minst to uker. Sjampoen skal være på i 5 til 10 minutter før den skylles av.

Alternativt brukes sjampo med ketokonazol (Ketokonazol/Fungoral sjampo).

Ved tilbakefall kan terbinafin krem (terbinafin/Lamisil) forsøkes (påsmøres en til to ganger daglig i to uker). Ved særlig utbredt pityriasis versicolor kan peroral behandling være et alternativ (spesialistoppgave).

Behandling av hud candidiasis. (angulær cheilitt, intertrigo, bleiedermatitt)

Angulær cheilitt. Imidazol krem (Canesten, Klotrimazol, Daktar, Pevaryl, Fungoral, Ketokonazol). Påsmøres to til tre ganger daglig. Behandlingen bør vare i flere dager etter at rødheten og sprekkene er borte.

Intertrigo. Milde former kan gå tilbake ved å begrense fuktighet, daglig vask av affisert område og bruk av løstsittende tøy.

Imidazol krem: (klotrimazol/Canesten, mikonazol/Daktar, ekonazol/Pevaryl, ketokonazol/Fungoral): Påsmøres to til tre ganger daglig. Behandlingen bør vare i flere dager etter at rødheten er borte.

Bleieeksem. Hvis bruk av bleie er nødvendig, må det skiftes ofte og huden må holdes tørr og fri for avføring. I tillegg benyttes sinksalve.

Når medikamentell behandling er nødvendig kan, svak kortisonsalve anvendes, evt. kombinert med antiseptisk middel som dreper sopp og bakterier.

Væskende og infisert bleieutslett kan behandles med krystallfiolett.

Kompliserte tilfelle behandles med imidazol salve.

Candida periungealt

Flukonazol (Diflucan) og itrakonazol (Sporanox) er mer effektive mot candidainfeksjoner enn terbinafin, men midlene er ikke registrert til behandling av neglesopp.

Behandling av soppinfeksjoner på slimhinner

Soppinfeksjoner i munn og svelg

Omfatter: Akutt pseudomembranøs candidiasis, Candida-assosiert protesestomatitt og kronisk oral candidose.

eSwab med prøvemateriale sendes til dyrkning.

I tillegg til behandling mot Candida spp som er årsak til infeksjonen, må behandlingen rettes mot den bakenforliggende årsak (røyking, dårlig munn- og/eller protesehygiene, dårlig protesetilpasning).

Det finnes både dråper og mikstur som brukes lokalt og tabletter til systemisk bruk.

Mycostatin (nystatin) mikstur: 1 ml x 4 daglig. Holdes i munnen så lenge som mulig før det svelges. Behandling i inntil 2 døgns symptomfrihet eller i 4 til 6 uker.

Ved protesestomatitt bør ikke protesen brukes om natten, men legges i klorheksidinløsning (0,2–0,1%).

Alternativt Fungizone sugetabletter (amfotericin (https://legehandboka.no/handboken/parakliniske-kapitler/legemidler/j-antiinfektiva-til-systemisk-bruk/j02-antimykotika-til-systemisk-bruk/j02a-antimykotika-til-systemisk-bruk2/) B): 1 tabl (10 mg) x 4 i 4-6 uker. Fungizone fås kun på registreringsfritak.

Ved alvorlig Candida infeksjon anbefales (https://www.felleskatalogen.no/medisin/substansregister/flukonazol) Diflucan (flukonazol) kapsler.

Forebyggende behandling med Diflucan (flukonazol) kapsler kan være nyttig ved hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar (kjemoterapi, stråleterapi, HIV-smittede)

Candida vulvovaginitt

Mange kvinner (ca 30%) er kolonisert og funn av Candida spp skal ikke behandles unntatt ved symptomer på vulvovaginitt som utflod med kløe, svie og irritasjon.

Pasientnær diagnose fås ved direkte mikroskopi (kalilut- eller saltvanns preparat) av vaginal utflod. eSwab med prøvematriale sendes til dyrkning spesielt ved residiverende infeksjoner.

Likeverdige behandlinger er:

Canestan (clotrimazole): 500mg x 1 om kvelden eller 2 x 100mg hver kveld i 3 dager

Pevaryl 150 mg, vagitorier + Pevaryl 1 %, krem: hver kveld i 3 dager

Kronisk residiverende vulvovaginitt
Hos kvinner som har mer enn 4 dokumenterte episoder årlig anbefales:

Diflucan (flukonazol): 1 kapsel (150 mg) per os. Ikke hos gravide.

Hvis plagene kommer tilbake anbefales forskjellige behandlingsopplegg:

Diflucan (flukonazol): 1 kapsel (150mg) annenhver uke i flere uker eller 1 kapsel (150 mg) en gang i måneden like før mens.

I tillegg er det viktig med praktiske råd angående intimhygiene som kun en vask om dagen og unngå vann i skjeden. Videre ikke bruke såpe ved vask av underlivet og bruke bind, ikke tamponger

Residiv skyldes i de fleste tilfellene ikke resistente candida isolater, mens resistens kan ses.

Imidazole- eller flukonazol resistente candida infeksjoner

Ved rapportert funn av resistens fra laboratoriet bør det ved behandling velges et antimykotikum som påvist sopp er følsom for. Men ved lokalbehandling med imidazol og flukonazol vagitoirer og/eller krem oppnås høye konsentrasjoner av soppmidlet lokalt og effekt kan ses til tross for rapportert resistens. Det utføres ikke resistensbestemmelse for systemiske midler som amfotericin B eller nystatin.

Ved resistens for antimykotika kan borsyre vagitorer forsøkes:

Borsyre vagitorer: borsyre 3%, 600mg hver kveld i 1 uke.

Balanitt

Skyldes som oftest Candida albicans. Ses ved antibiotika bruk, kvinnelig partner med soppvaginitt eller overdreven hygiene.

Lokal behandling med salve (clotrimazol, miconazol) Daktacort krem (soppmiddel + hydrokortison) to ganger daglig i 5-7 dager.