Tumormarkørene PSA, CEA og CA125

PSA

Prostata-spesifikk antigen (PSA) er et protein som kun produseres i prostatakjertelen. Økt PSA ses ved sykdommer i prostata, som prostatakreft, godartet forstørrelse av prostata (benign prostatahyperplasi – BPH) eller inflammasjonstilstander (prostatitt).

PSA ved diagnostikk av prostatakreft: PSA-måling er nyttig ved symptomer som kan være relatert til prostatakreft for menn i alle aldre, f.eks. funn av knuter i prostata eller ved vannlatingsproblemer. Prostatakreft har en arvelig komponent, og ved prostatakreft hos tre eller flere i nær familie, ved prostatakreft diagnostisert før 60 års alder hos to nære slektninger eller påvist en genmutasjon med økt forekomst av prostatacancer anbefales årlige målinger av PSA fra 40 til 70 års alder. Henvisning til urolog skal for denne gruppen skje ved PSA over 3 µg/L eller ved lavere verdier ved rask stigning. Ved opphopning av kreft i familien kan også henvisning til en medisinsk genetisk avdeling for utredning og gentest være indisert.

For symptomfrie menn uten nære slektninger med prostatakreft er måling før 50 års alder lite nyttig, siden forekomsten av prostatakreft er lav i aldersgruppen. For symptomfrie menn over 70 år er det ikke påvist økt livslengde eller livskvalitet ved tidlig behandling av prostatakreft. For aldersgruppen mellom 50-70 år er det vist at PSA-målinger fører til en økt oppdagelse av prostatakreft og en moderat reduksjon av død i prostatakreft. Behandling av prostatakreft medfører dog redusert livskvalitet og økt forekomst av andre sykdommer, slik at gevinsten i livskvalitet og overlevelse ikke er like stor. PSA-screening er derfor ikke innført i Norge, men PSA-målinger kan gjøres for symptomfrie menn mellom 50 og 70 år, men forutsetter at det gis informasjon om testen på forhånd, og at det ikke foreligger andre sykdommer som gir en forventet levetid kortere enn ti år.
Retningslinjer varierer for symptomfrie menn for når PSA er tilstrekkelig høy for å gi mistanke om prostatakreft og pasienten skal henvises videre til biopsi. I screeningstudier har grenser på mellom 3,0 og 4,0 µg/L vært vanlige. PSA-resultatene må veies mot palpasjonsfunn, mot pasientens alder (lavere grense nærmere 50 enn 70), mot risikofaktorer som etnisitet (afroamerikanere har høyere risiko og asiatere lavere risiko enn personer med etnisk norsk herkomst), forekomst av prostatakreft i familien og hvorvidt PSA øker fort eller langsomt.

For menn mellom 50 og 70 år gjelder grovt:

Dersom en måler PSA hos menn under 50 år er bekymringsgrensen lavere, ca 95 % av alle menn under 50 år har PSA under 1,5 µg/L. Hos menn over 70 år vil en finne kreftceller i meget stor andel av prostatabiopsier, men høye PSA-verdier korrelerer godt med kliniske krefttilfeller.

PSA med to desimaler i det lave området: PSA-svar mellom 0,1 og 1,0 µg/L vil nå bli gitt ut med to desimaler. Fortsatt blir svar mellom 1,0 og 10 µg/L utgitt med en desimal, mens resultater >10 µg/L utgis uten desimal. Vår nedre målegrense er uendret og er 0,1 µg/L. Svar mindre enn 0,1 blir utgitt som <0,1 µg/L. Bakgrunnen for endringen er følgende: Mens det tidligere var fokus på øvre referansegrense, er det i de senere år blitt stadig viktigere å få belyst det nedre måleområdet. Dette har sammenheng med moderne, radikal behandling som ofte resulterer i ikke målbare PSA-verdier. For å oppdage residiv er det i slike tilfelle viktig å oppdage nivåendringer så tidlig som mulig. Innføring av to desimaler i det lave måleområdet har imidlertid sine begrensninger og ulemper. Dette har sammenheng med analytisk og biologisk variasjon. Riktignok er den analytiske variasjonen ganske liten, men den biologiske variasjonen er stor. Og i det lave måleområdet, PSA <1,0 µg/L, må vi påregne at analysevariasjonen er større enn den CV som er oppgitt for analysen. Dette betyr at to ulike analysesvar ikke nødvendigvis er signifikant forskjellige. Eksempelvis er ikke PSA 0,18 µg/L signifikant forskjellig fra 0,14 og må ikke tolkes som sikkert tegn på residiv. (Neste prøve kan gjerne bli f.eks. 0,11 µg/L, selv ved uendret tilstand.) Det er den samme måleusikkerheten som ligger til grunn for at vi har beholdt nedre målegrense <0,1 µg/L. Analyseinstrumentene leverer verdier som er lavere enn dette, men usikkerheten ved det enkelte svar gjør at vi har valgt å være ”konservative” og ikke gå på akkord med nøyaktigheten.

PSA ved oppfølging av prostatakreft: Etter kirurgisk fjerning av prostata i kurativ øyemed bør PSA-nivåene falle under deteksjonsgrensen. Målbart PSA, definert som to målinger med minst en ukes mellomrom og på minst 0,20 µg/L gir mistanke om tilbakefall og henvisning til urolog skal skje raskt, siden behandling bør påbegynnes når PSA fortsatt er mellom 0,5 og 1,0 µg/L.
Ved kurativ strålebehandling vil PSA-nivåene fortsatt være målbare etter behandling. Tilbakefall defineres her som en stigning på 2,0 µg/L over det laveste PSA-nivået etter behandling.. Hormonell behandling kan gis ved prostatakreft som anti-androgener, LH-RH-analoger eller kirurgisk fjerning av testikler. Hormonell behandling får prostatakjertelen til å minke i størrelse og PSA til å falle. Under hormonell behandling kan derfor beskjedne PSA-nivåer ses ved spredt sykdom. I siste fase av prostatakreft ses ofte hormonresistente kreftceller og disse produserer ikke alltid PSA. Fallende PSA-nivåer kan derfor ses selv ved progresjon av sykdommen. Omvendt kan palliativ behandling med god effekt føre til omfattende tumorcelledød, og paradoksalt økte nivåer av PSA. Biokjemiske analyser som ALP kan derfor ofte være bedre enn PSA ved avansert prostatakreft.

Husk ved prøvetaking: PSA-analyse skal ikke gjøres i tiden etter prostatabiopsi, kateterisering eller cystoskopi. Sykling i døgnet før undersøkelse bør unngås. Ta gjerne serumprøve til PSA-analyse før undersøkelse av prostata. Prostataundersøkelse kan gi en meget lett økning av PSA (opp til 0,4 µg/L). Ratio fritt og totalt PSA kan påvirkes av prøvens transporttid, og vi utfører derfor ikke analyse av fritt PSA ved Fürst.

CEA

Carcinoembryonalt antigen (CEA) er et immunglobulinliknende protein som produseres i kjertelvevet i nær sagt alle kroppens kjertler. Størst er produksjonen i tarmlumen, og CEA brukes derfor særlig som tumormarkør for adenocarcinomer i colon og rektum. Analcancer uttrykker vanligvis ikke CEA. CEA brytes ned i lever på lik linje med andre immunglobuliner. Ved leversykdommer ses en polyklonal hypergammaglobulinemi, og her kan også CEA være lett forhøyet (opp til ca 10 µg/L) uten at det foreligger kreftsykdom. CEA øker noe med økende alder og ved røyking, men uten at det har betydning for diagnostikk.

CEA ved diagnostikk av colorektal cancer: CEA-nivåene øker ved colorektal cancer, men økningen kommer relativt sent i forløpet. Ved tidspunktet for kreftdiagnosen har kun halvparten av pasientene forhøyet CEA. CEA kan derfor ikke brukes til screening. Ved rektal blødning skal alltid pasienten henvises til coloskopi eller radiologisk undersøkelse, uansett CEA-nivå.

CEA ved oppfølging av colorektal cancer: Etter en vellykket kirurgisk behandling faller CEA-nivået og ligger stabilt lavt. Dette er pasientens egen ”grunnlinje”. Dersom CEA ikke normaliseres etter operasjon, kan dette tyde på gjenværende tumor. Ved tilbakefall ses langsomt økende CEA, og det er viktig at en her bedømmer CEA mot ”grunnlinjen” og ikke mot referansegrenser. Økende CEA, også innenfor referansegrensen, kan indikere tilbakefall.

CEA har lav sensitivitet, men høy spesifisitet. CEA har lav sensitivitet, dels fordi CEA-stigningen ofte kommer først ved spredt sykdom, og dels fordi det ved alle adenocarcinomer finnes et mindretall som ikke uttrykker CEA. CEA har høy spesifisitet, og høye verdier taler sterkt for adenocarcinom. Høye verdier ses særlig ved colorektal cancer, men også ved andre gastrointestinale maligniteter, avanserte stadier av brystkreft, lungekreft og livmorkreft. Få godartede sykdommer gir høye CEA-verdier, og økt CEA må tas alvorlig.

Indikasjon: Oppfølging av colorektal cancer eller andre adenocarcinomer

Tolkning: Høye verdier (>10 µg/L) ses ofte ikke før ved spredt tumorsykdom, og lokalisert kreftsykdom kan ofte ha normale verdier. Normal CEA utelukker derfor ikke colorektal cancer og screening med CEA er ikke anbefalt. Lett forhøyet verdi (5-10 µg/L) kan forekomme ved leversykdommer. Ved oppfølging av colorektal cancer, bør en bedømme resultatene opp mot tidligere resultater, slik at en langsom økning innen normalområdet kan indikere et tilbakefall.

CA125

Cancer antigen 125 (CA125) er et protein som lages i endotelceller i kroppens hulrom. Økte nivåer av CA125 ses ved alle prosesser som gir betennelse eller væske i buk- eller pleurahule, som for eksempel leversvikt, hjertesvikt, peritonitt eller tumorsykdom med spredning til buk- eller pleurahule. Etter bukoperasjoner er gjerne CA125 høyt et par uker etter inngrepet.

CA125 ved diagnostikk av kreft i eggstokker: CA125-nivåene øker ved ovarialcancer, men også ved en del godartede gynekologiske tilstander som endometriose og myomer. Ved utredning av cyster i eggstokkene skal CA125 brukes sammen med ultralyd for å vurdere risikoen for malignitet, eventuelt kan HE4 og CEAmåles i tillegg. Ved høy CA125 og typiske ultralydfunn skal pasienten henvises til operasjon på helseinstitusjon med stor erfaring med gynekologisk kreftsykdom. Kvinner under 30 år kan ha ikke-epiteliale former for ovarialcancer (tilsvarende testikkelkreft hos menn). Ikke-epiteliale tumores kan uttrykke AFP (alfaføtoprotein) og beta-hCG, mens CA125-økningen kommer sent i forløpet. Granulosacelle-tumores har også CA125-økning sent i forløpet.

CA125 ved oppfølging av ovarialcancer: Dersom pasienten er aktuell for behandling ved et tilbakefall, følges sykdommen opp med regelmessige målinger av CA125.

CA125 har høy sensitivitet, men lav spesifisitet. CA125 har høy sensitivitet (ca 80% av ovarialcancere har forhøyet CA125), men spesifisiteten for CA125 er lav, siden en rekke godartede tilstander og andre sykdommer gir høy CA125. Særlig gjelder dette i den eldste aldersgruppen (over 75 år), hvor forekomsten av hjertesvikt, pleuravæske eller ascites er høy. Grunnet lav spesifisitet, anbefales ikke screening med CA125 for ovarialcancer.

Indikasjon: Utredning av eggstokkcyster, endometriose og oppfølging av eggstokk-kreft.

Tolkning: CA125 er en sensitiv markør og høye verdier ses ofte ved gynekologiske maligniteter, særlig ved epitelial eggstokk-kreft. Enkelte typer eggstokk-kreft (ikke-epiteliale former) gir dog ikke alltid CA125-stigning. CA125 er lite spesifikk, og høye verdier (opp mot 3000 kU/L) kan også ses ved benigne sykdommer som væske eller betennelse i buk- eller brysthule, eller ved hjertesvikt. Ved mistanke om eggstokk-kreft bør en som regel bruke CA125 sammen med ultralyd­undersøkelse.