Soppinfeksjoner (ikke-invasive)
Innledning
Soppinfeksjon er hyppig i Norge og sees i allmennpraksis først og fremst som infeksjon i hud, hår, negler og slimhinner.
Behandlingsmessig er det viktig å skille soppinfeksjoner fra bakterielle infeksjoner og eksem, psoriasis og andre hudsykdommer. Klinisk er dette ofte vanskelig. Derfor er mikroskopi, soppdyrkning og PCR viktige hjelpemidler. Ved behov for systemisk soppbehandling, kan den være langvarig og kostbar, så en riktig diagnose er viktig å stille. Resistensbestemmelse er vanligvis ikke nødvendig.
Valg av behandling vil avhenge av lokalisasjon og av type sopp påvist – Candida (gjærsopp), dermatofytt eller muggsopp. For infeksjoner i huden er lokalbehandling tilstrekkelig. Men systemisk soppbehandling kreves for dermatofytt-infeksjon i negler eller hodebunn.
Artikkelen tar for seg klinisk presentasjon, diagnostikk og behandling.
Klinisk presentasjon
Sopp (fungi) kan inndeles i gjærsopp, dermatofytter (keratinassosiert) og muggsopp. Infeksjon av alle disse artene er hyppig i allmennpraksis.
Ved soppinfeksjon i hud (tinea, ringorm), hår og negler er dermatofytter den viktigste årsaken. Men Candida (intertrigo, periungualt) og muggsopp (ytre øregang spesielt, noen ganger negl) er også aktuelle.
Hyppigheten av soppinfeksjon er høy. Fotsopp forekommer hos 20% av voksne, neglsopp sees hos ca. 10% av befolkningen, men hele 50% hos personer over 50 år. Det sees en økning av ringorm (dermatofytter) i hodebunnen hos innvandrerbarn.
På slimhinner er Candida infeksjoner vanligste årsak. Mange får infeksjon, f.eks. 50-70% av gravide har minst en episode med vulvovaginitt i løpet av svangerskap og 5-8% av alle kvinner har mer enn 4 episoder med vulvovaginitt per år. I munnhulen ser man Candida infeksjoner hos spebarn (trøske), hos personer med tannprotese, angulær cheilitt og hos immunsvekkede pasienter (f.eks. ved immunsuppresjon og HIV/AIDS).
Infeksjon i ytre øregang, korneaaffeksjon og betennelse i bihulene er forårsaket av muggsopp (scopularopsis, f.eks. aspergillus).
Mikrobiologiske analyser
Se neste avsnitt for detaljert beskrivelse.
Ideelt bør det gjøres direktemikroskopi på legekontoret for å se etter sopp (sporer og hyfer).Det er alltid nødvendig ved mistanke om pityriasis versicolor hvor Malassezia er etiologisk agens (dyrkes ikke rutinemessig).
Hvis klinikken er usikker eller det er spesielle behov, send inn til:
Dyrkning til påvisning av gjærsopp og muggsopp. Innsending av penselprøve fra hud eller slimhinne på transportmedium (eSwab).
Nukleinsyrepåvisning (PCR teknikk) til påvisning av dermatofytter. Innsending av prøvemateriale på ett 7 mL plastrør med skrukork. Nukleinsyrepåvisningen besvares Trichophyton rubrum eller pandermatofytt påvist.
Resistensbestemmelse er vanligvis ikke nødvendig. Dermatofyttene og C. albicans er følsomme for anbefalte midler.
Sykdommene, diagnostikk og behandling
Dermatofyttinfeksjoner (hud -ringorm/tinea, negl- og hårinfeksjon)
Prøvetaking og forsendelse:
Mottatt materiale undersøkes på dermatofytter med PCR teknikk og rekvireres under molekylærbiologi.
Hud: Hudavskrap fra periferien av angrepet hudparti innsendes på et 7 ml Falconrør.
Negl: Avskrap eller avklippede biter fra de deler av neglen, som viser forandringer, samt fra undersiden av neglens distale del innsendes på et 7 ml Falconrør.
Hår: Angrepne hår trekkes ut med pinsett. Hvis håret er langt, fraklippes den ytterste delen og den innerste 1 - 2 cm lange del innsendes som prøvemateriale. Materialet innsendes på et 7 mL plastrør med skrukork.
Ved negativ PCR og fortsatt klinisk mistanke om soppinfeksjon er det aktuelt å sende inn ny prøve til dyrkning. Tidligere innsendt materiale til PCR kan ikke benyttes. Prøvetaking og innsending på 7 ml Falconrør er den samme som ved PCR undersøkelse på dermatofytter, men det må rekvireres dyrkning av dermatofytter. (Eget analysenummer)
Merking: Benytt etikett med strekkode med sluttsiffer A eller B.
Diagnostikk og behandling
Det anbefales at det gjøres direkte mikroskopi med kalilutpreparat (20 % KOH) av prøvematerialet ved mistanke om dermatofytose. Ved direkte mikroskopi dryppes først kalilut på hudavskap eller negl som er plassert på et objektglass. Dekkglass legges på og man lar preparatet stå i 2-3 timer før mikroskopering. Negl trenger å stå over natten. Oppvarming fremskynder hydrolysen av humane celler. Ved funn av sopphyfer kan behandling starte uten å vente på mikrobiologisk svar.
Med PCR teknikk vil prøvesvaret foreligge i løpet av 1 uke og spesielt ved neglaffeksjon er sensitiviteten høyere enn ved dyrkning. Ved hjelp av PCR analysen kan følgende identifiseres: T. rubrum complex og pandermatofytter. Pandermatofytter er et samlebegrep som omfatter følgenede dermatofyttarter: E. floccosum, M. canis, M. audouinii, M. gypseum, T. erinaceid, T. interdigitale, T. mentagrophyte, T. schoeuleinii, T. soudanense, T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum.
T. rubrum er det hyppigste dermatofytt-funn i Norge, og sees i 80-90% av dermatofyttinfeksjonene.
Ved negativ PCR og klinisk mistanke om sopp infeksjon er det aktuelt å sende inn ny prøve til dyrkning.
Dyrkning. Foruten dermatofytter kan Candida forårsake infeksjoner i hud og negler (paronychia) og muggsopp kan gi neglinfeksjon.
Dyrkning av dermatofytter tar 2-4 uker og spesielt for dyrkning fra negl ser man falsk negativt resultat. Det er ikke nødvendig å gjøre resistens bestemmelse siden dermatofyttene er følsomme for anbefalte midler (lokalbehandling med terbinafin eller imidazoler).
Overflatiske hudmykoser kan vanligvis behandles med lokale midler. Terbinafin (allylamin) anbefales som førstevalg og har like god virkning som imidazolpreparater (ketokonazol, klotrimazol , ekonazol og mikonazol). Affisert område påsmøres 2-3 ganger daglig i 3-4 uker. Til behandling av tinea capitis anbefales peroral behandling i kombinasjon med lokalt virkende preparat for å oppnå raskere smittefrihet.
Dersom man velger å behandle en neglinfeksjon (onychomykose) med uttalt affeksjon eller av kosmetiske grunner, er systemisk behandling mer effektivt enn lokal behandling. Førstevalg vil være terbinafin tabletter. (6-12 ukers kur). Terapisvikt er hyppig.
Fotsopp (tinea pedis)
Oftest forårsaket av T. rubrum eller T. mentagrophytes, sjeldnere andre arter. Sees hyppigst hos idrettsfolk som er utsatt for økt fuktighet mellom tærne. Opptrer vanligvis som infeksjon mellom 4. og 5. eller 3. og 4. tå med smertefulle fissurer som viktigste symptom. Kan også opptre med affeksjon av hele foten og fissurer på helen (mosaikk type).
Diagnostiseres ut fra klinisk bilde, direkte mikroskopi og soppdyrkning.
Atlet fot behandles med terbinafin eller clotrimazol salve. Ved mosaikk type er det nødvendig med itrakonazol eller terbinafin tabletter i 3 uker. Behandlingsresultatet er oftest godt, men tilstanden har tendens til å residivere.
Sopp i hodebunnen (tinea capitis)
Dette er den vanligste soppinfeksjonen hos barn. Ved klinisk undersøkels finnes flekkvis hårtap og pasientens plager er bare flekker i hodebunnen med eller uten inflammasjon. Det anbefales behandling med perorale antimykotika. iItraconazol, terbinafin og fluconazol er effektive. Shampo med selenium sulfid kan minske spredning av infeksjon tidlig i behandlingsforløpet ved å redusere mengden av levende sporer. Tilstanden er svært smittsom, smitter ved person-til-person kontakt og forårsaker små epidemier i barnehager og liknende. Organismene kan holde seg levedyktige lenge i kam og hårbørste, på et laken og kan smitte fra kjæledyr. Smitter bare ved direkte kontakt. Smittefaren opphører raskt ved behandling, og barn som har startet behandling, kan gå på skolen eller i barnehagen.
Mugg og negl
Filamentøse sopp arter andre enn dermatofytter kan forårsake infeksjoner i negl. Den hyppigste årsaken er Scopulariopsis brevicaulis, men også Acremonium -, Aspergillus - og Fusarium arter kan være årsak. Onychomykose forårsaket av muggsopp har ingen karakteristiske kliniske kjennetegn og det er derfor viktig med mykologiske og histopatologiske undersøkelser for å stille diagnosen. Ved dyrkning bør helst sopparten ha blitt påvist i to separate prøver for å utelukke forurensning. Tilstanden er vanskelig å behandle med lokale midler (amorolfin eller terbinafin) og krever ofte systemisk behandling med terbinafin eller itraconazol.
Pityriasis versicolor
Det bør det gjøres direkte mikroskopi på legekontoret for å se etter soppsporer ved pityriasis versicolor. Rutinemessig utføres det ikke dyrkning av Malassezia furfur som er det etiologiske agens ved tilstanden.
Pityriasis versicolor er en vanlig, overflatisk soppinfeksjon forårsaket av den lipofile gjærsoppen M. furfur. Soppen finnes normalt på huden og infeksjonen er ikke smittsom. Tilstanden er karakterisert ved hypopigmenterte eller hyperpigmenterte makler og flekker på bryst og rygg. M. furfur blir ikke dyrket rutinemessig i mikrobiolgiske laboratorier og diagnosen stilles klinisk supplert med direkte mikroskopi av kalilutpreparat. Lokalbehandling med selenholdig sjampo er ofte tilstrekkelig.
M. furfur kan også være årsak til follikulitt og medvirkende årsak ved seboroisk dermatitt.
Overflatiske infeksjoner med gjærsopp/Candida
I de aller fleste tilfelle av candida-infeksjon på hud, negl eller slimhinner er endogene og forårsaket av individets egen normalflora. C. albicans er dominerende patogen, mens man sjeldnere ser infeksjoner med C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsillosis eller C. krusei.
Prøvtaking – forsendelse - diagnostikk. Prøvene tas etter vask med 70% alkohol. Fra hud brukes avskrap eller penselprøve tatt ved kraftig,roterende gnidnig fra kanten av lesjonen. Fra negl tas avklipp av deformert negl og det skrapes melet materiale fra neglseng, under negl eller fra negloverflate.
Forsendelse. Penselprøve forsendes på flytende medium (eswabeSwab). Avskrap kan overføres til pensel før forsendelse. Negl eller avskrap sendes på 7 mL plastrør med skrukork.
Hvis undersøkelse på dermatofytter ønskes i tillegg til gjærsopp undersøkelse brukes 2 plastrør med skrukork (se under dermatofytt forsendelse)
Kutan Candida-infeksjon (kutan candidiasis, intertrigo)
Diagnosen ved kutan Candida-infeksjon stilles ofte klinisk. Diagnose kan verifiseres ved ta hudavskrap for direkte mikroskopi (20% KOH) og helst en prøve til soppdyrking.
Kutan candidiasis er en vanlig, overflatisk gjærsoppinfeksjon som kan affisere de fleste hudområder av kroppen. C. albicans er den vanligste årsaken. Intertrigo opptrer særlig i hudfolder hvor det er fuktig med masarert hud, som i lysken, i intergluteal folden, under mammae og i mellom fingrene. Infeksjonen er vanligst hos overvektige og diabetikere. Spesielle former for kutan candidiasis er bleiedermatitt, i brystrosen hos ammende og i huden på ryggen hos langtidssengeliggende.
Candida infeksjon mellom tærne kan være vanskelig å skille fra dermatofytt infeksjon. I mange tilfelle opptrer infeksjonene samtidig. Man ser også interdigitale candida infeksjoner som hvite, smertefulle fissurer omgitt av erytem og maserasjon mellom fingrene.
Paronychia er Candida-infeksjon i det periungeale området og under neglsengen.. Sees særlig hos personer som har hendene mye i vann og hos diabetikere. Total dystrofisk onychomykose sees hos pasienter med kronisk mukokutan candidiasis. Candida infeksjon opptrer i 5-10 % av tilfellene med onychomykose.
Til behandling brukes imidazol preparater (ketokonazol, klotrimazol, ekonazol, mikonazol ) som påsmøres 2-3 ganger daglig til ca. 2 uker etter symptomfrihet.
Slimhinneinfeksjoner i munn med Candida
Prøvtaking. Pensel på flytende medium brukes (eSwab). Prøve tas ved å gni prøvepenselen hardt på affisert slimhinne (hvitt belegg eller erytematøse områder).
Forsendelse. Oppbevares i kjøleskap til forsendelse.
Diagnostikk: klinisk bilde supplert med mikroskopi av utstrykspreparat (KOH, kalilut), dyrkning eller biopsi. I utstrykspreparater vil finne blastosporer. Forekomst av hyfer betraktes som den patogene formen av gjærsoppen. Hyfer forekommer hos ca. 20% av unge, friske ikke-røykere uten oral candidose, hvorfor det er viktig å sammenholde funnene med klinisk mistanke. Ved dyrkning forekommer falske positive funn og det må kreves rik vekst for å stadfeste diagnosen
Orofaryngeal candidiasis (candidose) kan opptre I flere former, pseudomembranøs (trøske), erytematøs og hyperplastisk (hypertrofisk) candidiasis og kan affisere alle deler av den orale slimhinnen.
Trøske er en akutt infeksjon som kan være assosiert til bredspektret antibiotika eller steroid bruk. Infeksjonen kan residivere hos pasienter som bruker steroid inhalasjon eller er immunsvekkede. Trøske sees ofte hos AIDS pasienter og kan da i tillegg til munnhuleaffeksjon gi øsofagitt. Nyfødte har ofte trøske og det ses også hos terminale pasienter med malign sykdom. Klinisk manifesterer trøske seg som hvite, opphøyde lesjoner på slimhinne. De kan lett fjernes og etterlater en erodert, rødlig, evt blødende overflate
Erytematøs eller atrofisk candidose er ofte assosiert med bredspektret antibiotika eller steroid bruk eller HIV-infeksjon. Manifesterer seg som rødlig lesjon og affiserer ofte tungen. Kronisk erytematøs candidose eller protese stomatitt ses hos protesebrukere med dårlig munnhygiene.
Hyperplastisk candidiasis eller Candida leukoplaki er viktig fordi det kan utvikle seg malignitet.
Angulær cheilitt utvikler seg ofte i samband med andre former for orofarygeal candidiasis, men kan også opptre alene.
Orofaryngeal candidose kan behandles med flukonazol eller nystatin mikstur. Ved alvorlige candidoser anbefales flukonazol kapseler.
Ved Candida protesestomatitt anbefales grundig rengjøring av protesen, og unngå protesebruk om natta kombinert med nystatin.
Candida i spiserøret (øsofagal candidiasis)
Oesophageal candidiasis (candidosis), esophageal candidiasis er vanligvis foråraket av C. albicans, sjeldnere av C. glabrata og sees hyppigst hos HIV/AIDS pasienter som ikke står på antiviral behandling. Tilstanden opptrer ofte sammen med orofaryngeal candidiasis (70%). Symptomer vil være svelgsmerter, svelgvansker, kvalme og oppkast.
Endoskopisk undersøkelse viser hvite flekker på øsofagus slimhinnen og diagnosen bekreftes med direkte mikroskopi og dyrkning.
Anbefalt behandling er 200 mg fluconazol daglig. Residiv risikoen er høy.
Candida vulvovaginitt (vaginal trøske)
Prøvtaking. Pensel på flytende medium brukes (Eswab). Prøve tas ved å gni prøvepenselen hardt på affisert slimhinne (hvitt belegg eller erytematøse områder).
Forsendelse. Oppbevares i kjøleskap til forsendelse.
Candida vaginitt er en vanlig lidelse som opptil 75% av kvinner opplever en gang i løpet av livet. Ofte er både skjeden og vulva affisert. Vanlige symptomer ved candida vaginitt er vaginal kløe og sårhet, brennende følelse og hvitlig utflod. Dysuri og dyspareunia er vanlig. Klinisk undersøkelse viser røde og inflammerte slimhinner med hvite flekker og hvitlig utflod. De fleste tilfellene lar seg lett behandle, mens noen kvinner utvikler gjentatte infeksjoner som ikke responderer på behandling. Rekurrerende Candida vaginitt beskrives som pasienter som har mer enn 4 bekreftede infeksjoner i løpet av 1 år. Som ved andre Candida infeksjoner er C. albicans vanligste agens (85%), mens C. glabrata som er azol resistent sees i ca 5-10% av tilfellene spesielt etter behandling med azoler. Tilstander som graviditet, diabetes mellitus og cystisk fibrose samt antibiotika bruk øker hyppigheten av Candida vaginitt.
Mikrobiologiske tester er viktig og ved direkte mikroskopi og dyrkning vil Candida kunne påvises. Vaginal ph er normal og kan brukes for å skille fra bakteriell vaginose (pH > 4,5)
Lokalebehandling med Imidazol vag. i 1-3 kvelder - eventuelt kombinert med krem x 2-3 i 1-2 uker (labia, perineum, perianalt). Under graviditet anbefales behandling i 1 uke.
Residiv behandles primært som akutt infeksjon.
Candida balanitt
Prøvtaking. Pensel på flytende medium brukes (Eswab). Prøve tas ved å gni prøvepenselen hardt på affisert slimhinne (hvitt belegg eller erytematøse områder).
Forsendelse. Oppbevares i kjøleskap til forsendelse.
Hos menn ser man genital candidose i form av balanitt og pasientene klager over sårhet og irritasjon av glans penis. Ofte med makulopapuløst utslett på glans. Som oftest forårsaket av Candida albicans.
Omkring 20% av menn som har kontakt med kvinner med vaginal candidiasis klager over sårhet og kløe etter samleie og det varer vanligvis i 24-48 timer.
Lokal behandling med salve (clotrimazol eller miconazol) i 1-2 uker eller en enkelt dose (150 mg) med flukonazol tabletter.
Overflatiske infeksjoner forårsaket av muggsopp
Ører/ekstern otitt (otomykose)
Avskrap fra ytre øregang til direkte mikroskopi. Prøvemateriale på pensel til dyrkning plasseres på transportmedium (eSwab).
Betennelsesreaksjon i huden i øregangen. Vanlige symptomer er kløe, smerte, tetthet og renning fra affisert øre. Den akutte formen har oftest bakteriell årsak. Kronisk form kan være blanding av eksem og infeksjon med bakterier eller sopp. Otomykose er oftest forårsaket av A. niger. A. flavus og A. fumigatus sees også og forskjellige Candida arter.
Viktigste behandling er rensing av øregangen med sug og opptørring. Lokalbehandling med soppmidler som clotrimazol salve eller ekonazol løsning kan være nødvending, mens peroral behandling med soppmiddel sjelden er indisert.
Sinus
Aspirasjonsmateriale eller biopsi på sterilt, fysiologisk saltvann er å foretrekke. Penselprøve fra sinusåpningen kan også brukes. Forsendes på eSwab transportmedium.
Kornea
Ved mistenkt keratomykose bør avskrap tas av øyelege. Avskrapet plasseres på transportmedium (eSwab) og evt. utføres direkte mikroskopi som kan gi rask avklaring om sopp etiologi.
Vanligvis forårsaket av Aspergillus arter (A. fumigatus hyppigst), Fusarium arter eller Candida albicans.
Keratomykose sees etter øye trauma eller ved forurenset kontaktlinse rensevæske. Viktigste symptom er nedsatt syn som har vart en ukes tid.
Lokal behandling I 14 dager med enten amfotericin B eller voriconazole løsning er vanligvis brukt. Ved alvorlige infeksjoner kan man supplere med peroral behandling.
Bakgrunn
Sopp er et stort og sammensatt kongedømme av eukaryote organismer. Av over 100.000 arter av sopp er ikke mer enn 100 sykdomsfremkallende hos immunfriske individer, mens ca 500 arter gir sykdom hos immunsvekkede. Av praktiske grunner inndeles medisinske sopper ofte i 2 hovedgrupper: gjærsopp og filamentøse sopp. Blant gjærsoppene som omfatter Candida, kryptokokker og Saccharomyces, er C. albicans viktigste patogen. Muggsopp og dermatofytter er filamentøse sopp (danner mycel). Hos immunfriske gir sopp overflatiske infeksjoner i hud, negler og hår og på slimhinner, mens immunsvekkede kan få invasive, systemiske infeksjoner.
Soppinfeksjoner i huden er vanlige og forårsakes av gjærsopp (Candida arter eller Malassezia furfur) og dermatofytter. Hudaffeksjonen vil avhenge av lokalisasjon og sopptype. Man ser ofte et skjellende, røde utslett. Klinisk mistanke på soppinfeksjon bør undersøkes videre med direkte mikroskopi og påvisning av etiologisk agens. På slimhinner er soppinfeksjonene ofte med gjærsopp og klinisk bilde er hvitt belegg (trøske). Behandlingen av overflatiske soppinfeksjoner er lokale antimykotika.
Dermatofyttene omfatter 3 slekter, Trichophyton, Microsporon og Epidermophyton. Dermatofyttene er keratofile arter som vokser kun dødt keratinisert vev som stratum corneum, rundt hodehår og i negler. Trichophyton arter gir infeksjoner i hud, hår og negler, Microsporon arter i hud og hår, mens E. floccusum affiserer hud og negler. Noen arter som T. rubrum og T.violaceum er antropofile arter og smitter direkte eller indirekte kontakt mellom mennesker. Zoofile arter som M. canis infiserer etter dyr-mennseke kontakt, mens M. gypseum er geofil. Ca 80% av dermatofytosene er forårsaket av T. rubrum.
Videre lesning, henvisninger
http://www.medscape.com/infectiousdiseases